学 院

专业班级

级 专业 班

身份证号

联系电话

学籍异动类型

□休学 □保留学籍 □复学 □退学

基本原因

休学时间

年 月 日至 年 月 日

复学后

班级

级 班

个人

申请

（需单独另附个人手写申请，退学学生需附身份证复印件）

学生签字 家长签字 年 月 日

情况说明

（申请休、退学的请注明学生离校时间，入伍学生可简要写明家庭住址或父母联系电话等）

辅导员签字签名： 年 月 日

学院

意见

学院负责人签字： （公章） 年 月 日

教务处

意见

教务处处长签字： （公章） 年 月 日

学校

意见

分管教学工作校长签字： 年 月 日

学籍科

备案

经办人签字： 年 月 日